陰道菌群

　　陰道分泌物可以分離出50多種微生物，包括細菌、真菌、病毒、原蟲。92.5%的健康女性陰道內可以檢測到H2O2的乳酸桿菌。

　　乳酸桿菌是陰道優勢生理菌，可以維持陰道微生態平衡和抵抗下生殖道感染。具體機制為：第一、乳酸桿菌可以產酸、H2O2和其他抑菌物質；第二、進行空白占位（競爭粘附陰道上皮細胞）；第三、競爭營養物質（如糖原）；第四、刺激陰道產生局部免疫反應。

　　陰道微生態

　　微生態學是指研究正常微生物群與其宿主相互關系的生態學分支，其核心是正常微生物群。女性陰道微生態是非常靈敏的系統，容易受到內源性和外源性因素的影響而發生改變。

　　陰道微生態的組成部分包括：女性下生殖道特有的解剖結構、局部免疫、微生態菌群、內分泌調節，其中微生態菌群是陰道微生態研究的核心內容。

　　陰道微生態作為復雜的生態系統，隨宿主年齡的變化而變化。月經周期、妊娠及不同身體條件下處于動態平衡狀態，這種平衡有利于宿主的健康。研究發現，陰道菌群生態平衡的任何改變對疾病的發生和發展影響甚大，對疾病病程和定論起著舉足輕重的作用。

　　影響陰道微生態的因素有很多，比如正常陰道微生態受外力、手術、分娩、不正確的陰道沖洗、不潔的性生活等影響，可破壞微生物群結構和解剖學的屏障功能；卵巢功能低下、全身性疾病、大劑量抗生素、抗腫瘤藥物或免疫抑制劑的使用等，致使陰道菌群改變，而這些都可以造成陰道微生態失調，從而導致感染性疾病的發生——下生殖道炎癥。

　　陰道微生態的評價系統

　　陰道微生態的評價是通過五方面形態描述，包括陰道菌群密集度、陰道菌群多樣性、優勢菌、機體炎性反應、原因菌，結合六項功能指標，如陰道PH值、過氧化氫、白細胞酯酶、唾液酸苷酶、β-葡萄糖醛酸酶、乙酰氨基葡萄糖苷酶，對陰道微生態環境進行了全面的評價。陰道微生態的正常指標（六項）為：1、密集度II~III級；2、多樣性II~III級；3、優勢菌，革蘭陽性大桿菌G b(L)；4、炎性反應，白細胞0-5個/高倍視野；5、PH值≤4.5；6、H2O2（-）。目前我們醫院所使用的是由中華醫學會婦科感染組推薦，江蘇碩世生物科技有限公司研制開發的陰道微生態評價系統，該系統由鏡檢系統和功能學檢測系統組成，自動化檢測，全面分析陰道微生態平衡的主要影響因素，直擊陰道感染發病根源。在對病情做出準確診斷的同時，還可以獲得病人真實的健康狀況，更好的指導治療、評估預后，避免表面治愈及過度治療。

　　臨床研究對陰道微生態的探討

　　一．陰道微生態與HPV感染

　　2006年Tanner和Alexander提出，HPV感染的患者中厭氧菌的檢出率是正常陰道菌群的10倍，尤其是普雷沃氏菌（prevotella）。

　　1.HPV感染導致陰道乳酸桿菌下降

　　韓國的一篇隊列研究，探討了陰道微生物菌群與HPV感染的相關性。結果顯示：與HPV未感染組（平均77%）相比，感染組（平均47%）陰道乳酸桿菌百分比顯著降低。尤其，在異卵雙生雙胞胎中，陰道微生物群中惰性乳酸桿菌的大量減少與HPV感染有關（P=0.03）。此外，HPV感染與許多陰道微生物種類密切相關，特別是梭菌屬和纖毛菌屬，其被認為是HPV感染的微生物標記。

　　2.HPV感染，陰道菌群更多樣復雜

　　2013年，我國的一篇橫斷面研究，探討了關于女性陰道菌群多樣性與HPV感染的相關比較。其結果發現：與HPV陰性組相比，HPV陽性組菌群的多樣性和組成更為復雜。而且，HPV陽性組的陰道加德納菌和加氏乳酸桿菌檢出率也高于HPV陰性組。從而得出結論：陰道微生態失衡可能作為HPV感染的協同因素，二者相互作用的深入研究，可以為宮頸癌早期病變的發展提供新的見解。

　　二．陰道微生態與宮頸癌前病變

　　1.宮頸癌前病引起乳酸桿菌發生改變

　　宮頸癌前病變常常合并出血、壞死、宮頸管粘連、阻塞等，影響宮頸及陰道的生理防御功能，致使陰道內乳酸桿菌優勢地位被大量其他菌群所替代。乳酸桿菌在數量上明顯減少，即便是數量上不減少，其菌株和微生物特性也發生了根本性變化，造成陰道環境的失衡。

　　2.乳酸桿菌是上皮內瘤變的進展因素

　　巴西某專家相關研究，探討了低度上皮內瘤變（LSIL）和不明原因的上皮內瘤變進展的影響因素，以及相關細胞組織學問題。研究對象是細胞學診斷為（LSIL）和原因不明的上皮內瘤變患者。其中，2184例患者乳酸桿菌降低，214例患者進展為HSIL！

　　其研究結論得出：乳酸桿菌是LSIL或不明原因的CIN進展為HSIL的影響因素。

　　3.BV與CIN存在相關性

　　比利時專家的相關系統綜述和meta分析的研究證實了，BV和CIN之間存在相關性，突出了陰道微生態失調在婦科各種并發癥之間的潛在作用。

　　4.微生態失調和HPV感染是宮頸癌前病變的危險因素

　　韓國的專家也對宮頸微生態和增加CIN的風險進行了相關研究。宮頸微生物群中以陰道阿托波氏菌、加德納桿菌和惰性乳酸桿菌為優勢菌，伴隨卷曲乳酸桿菌的減少，可以增加CIN發病風險。這表明，微生態失調結合致癌性HPV感染可能是宮頸腫瘤的危險因素。

　　三．陰道微生態與宮頸癌

　　1.陰道乳酸桿菌可以殺傷對宮頸癌細胞

　　伊朗專家曾做了相關伊朗的研究，探討正常細胞和宮頸癌細胞對陰道乳酸桿菌反應的區別，以及其是否受PH和乳酸影響。

　　眾所周知，宮頸癌與HPV感染相關，但大多數HPV感染在短暫或間歇感染后，逐漸被清除。因此，以乳酸桿菌為主的微生物群等因素肯定與HPV感染后進展為宮頸浸潤癌有關。有報道顯示，乳酸桿菌有抗腫瘤作用，且陰道乳酸桿菌也許可以預防宮頸癌。

　　該伊朗專家的研究結論得出：常見的陰道乳酸桿菌對宮頸癌細胞發揮細胞毒作用，而對正常細胞則無影響，該細胞毒作用與PH值、乳酸無關。本研究支持將常見的陰道乳酸桿菌作為益生菌進行用藥。

　　2.BV、CV和VVC與HPV感染相關

　　基于以上內容，我們也進行了相關研究。2015年6月，我們共收集了127例進行陰道微生態 HPV檢測患者，年齡在22-65歲（多數在26-43歲），絕經期婦女6例。

　　檢測結果：HPV（ ）35例，HPV（-）92例，所有患者的臨床表現主要是下生殖道感染癥狀。根據HPV感染與陰道微生態結果分析，最常見的菌群失調仍為細菌性陰道病（BV）、中間型BV、胞溶性陰道病（CV）、VVC。HPV陽性時BV的發生率為17.14%，而HPV陰性時BV的發生率為9.78%，相差很多。同樣，CV的發生率也是如此。HPV陽性時CV發生率為11.43%，陰性時為4.35%，差異具有統計學意義。但是，VVC則剛好相反，HPV陽性患者，VVC的發生率僅為5.71%，而陰性者發生率則為14.13%，這個可能與我們的研究樣本過少有關，但是我們的研究仍在進行。

　　我們的研究顯示，菌群失調在所調查患者中占19.69%；中間型BV在生育年齡女性發生率較高；BV、CV和VVC與HPV感染有一定關系。而其他學者研究顯示，陰道PH值增加與HPV感染相關。但是，我們的研究并未發現此現象。這應該是與樣本量有關，需進一步觀察。

　　3.陰道微生態失衡可以導致宮頸癌

　　近年來許多研究表明，宮頸癌的發生與陰道微生態失衡有關！陰道乳酸桿菌減少，以及加德納菌或混合性厭氧菌大量繁殖，產生了許多有害的代謝產物。此外，其他致癌因素，如HPV、人巨細胞病毒的感染等，聯合作用于宮頸，加速了宮頸癌的發生發展。

　　4.乳酸桿菌有望成為宮頸癌治療的重要靶點

　　總體而言，女性陰道的優勢菌種——乳酸桿菌，發揮著抗炎、抗腫瘤的作用。已有研究證明，乳酸桿菌的減少與CIN、宮頸癌的發生密切相關，但對宮頸病變影響機制的研究還很表淺，提示我們今后應從微觀水平探討乳酸桿菌及其代謝產物對宮頸病變的影響。隨著宮頸病變防治方法不斷發展和完善，乳酸桿菌將在其發生、發展、轉歸的各環節中發揮更加重要的作用！

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